Kind auf den Kopf gestürzt: Röntgen oder nicht?

Eltern bringen ihr Kind nach einem Sturz auf den Kopf in die Radiologie und wünschen: „Bitte röntgen, ob etwas gebrochen ist.“ Beim kindlichen Schädel-Hirn-Trauma (SHT) kommt es aber nicht auf den Knochenbefund an, sondern darauf, ob das Gehirn verletzt ist. Das lässt sich mit dem konventionellen Schädelröntgen nicht beantworten.

Das konventionelle Schädelröntgen ist beim kindlichen SHT obsolet. Das ist seit Jahren medizinischer Konsens. Neu sind die Werkzeuge, mit denen sich heute entscheiden lässt, ob überhaupt eine Bildgebung nötig ist: klinische Entscheidungsregeln, allen voran PECARN.

Warum das Röntgenbild keine Antwort liefert

Das Röntgenbild zeigt den Schädelknochen, keine Blutung und kein Ödem, also nicht das Gehirn. Klinisch relevant ist bei einem Kopftrauma aber die Frage, ob eine intrakranielle Verletzung vorliegt.

Eine isolierte lineare Kalottenfraktur ohne intrakranielle Beteiligung erfordert keine spezifische Behandlung, weder Verband noch Gips noch Operation. Das Kind bestimmt selbst, wann es wieder aufsteht. Schwere Hirnverletzungen wie epidurales Hämatom, Subduralhämatom oder Kontusion können dagegen auch ganz ohne Fraktur auftreten [4]. Der Grund liegt in der Kinderphysiologie: Ein junger Schädel ist elastischer und kann sich verformen und wieder zurückformen, ohne zu brechen, während das Gehirn darunter beschleunigt wird.

Der Befund „keine Fraktur im Röntgenbild“ schließt eine intrakranielle Verletzung deshalb nicht aus. Die AWMF-Leitlinie SHT im Kindes- und Jugendalter (024-018, S2k, gültig bis Februar 2027) ist hier eindeutig. Dort heißt es wörtlich [2]:

„Die Röntgenaufnahme des Schädels ist beim akzidentiellen Schädel-Hirn-Trauma des Kindes nicht indiziert.“ (E21)

„Die Röntgenaufnahme des Schädels in zwei Ebenen ist bei Verdacht/Nachweis einer nicht-akzidentiellen Kindesmisshandlung indiziert.“ (E22)

Die einzige Indikation für das Schädelröntgen ist also der Verdacht auf Kindesmisshandlung, und auch dort reicht es nach der Leitlinie allein nicht aus, um ein nicht-akzidentelles Trauma auszuschließen [2].

Wer braucht nach PECARN überhaupt eine Bildgebung?

Die PECARN-Studie von Kuppermann et al. (2009, Lancet) entwickelte aus 42.412 Kindern an 25 nordamerikanischen Notaufnahmen klinische Entscheidungsregeln für das leichte SHT. Sie sollen Kinder identifizieren, bei denen auch eine kranielle Computertomographie (cCT) verzichtbar ist [1]. Eine prospektive Multicenterstudie von 2024 hat die Regeln validiert [3].

Das Regelwerk unterscheidet zwei Altersgruppen.

Kinder unter 2 Jahren haben ein sehr niedriges Risiko, wenn alle Kriterien erfüllt sind:

Kinder ab 2 Jahren haben ein sehr niedriges Risiko, wenn alle Kriterien erfüllt sind:

¹ Schwere Kinematik: Verkehrsunfall mit Schleuderbewegung, Überschlag oder Todesopfer, Fußgänger oder Radfahrer ohne Helm angefahren, Sturz aus mehr als 1 m Höhe [2], Kopf durch hochenergetisches Objekt getroffen.

² Zeichen der Schädelbasisfraktur: Brillenhämatom, Battle-Zeichen, Hämo- oder Liquortympanon, Hämo- oder Liquorrhö aus Nase oder Ohr.

Sind alle Kriterien erfüllt, besteht ein sehr niedriges Risiko für eine klinisch relevante intrakranielle Verletzung, und weder cCT noch stationäre Aufnahme sind zwingend notwendig [1]. Die Sensitivität der PECARN-Regel beträgt 100 % (< 2 Jahre) bzw. 96,8 % (≥ 2 Jahre) [1].

Bei hohem Risiko (GCS ≤ 13, fokales neurologisches Defizit, penetrierende Verletzung, Mehrfachtrauma) ist ein cCT ohne Verzögerung nötig.

Was gilt in der Praxis?

1. Beim akzidentiellen SHT kein Schädelröntgen. Die rechtfertigende Indikation fehlt, weil das Ergebnis die Therapie nicht beeinflusst [2]. Bei Verdacht auf Kindesmisshandlung Schädel in zwei Ebenen [2].
2. PECARN-Kriterien anwenden (zwei Altersgruppen, je sechs Merkmale). Bei sehr niedrigem Risiko keine Bildgebung, stattdessen ambulante Beobachtung.
3. Bei hohem Risiko cCT unverzüglich.
4. Entlassungsbrief mit Return Precautions: Eltern erhalten schriftlich die Symptome, bei denen sie sofort zurückkommen sollen (Bewusstseinstrübung, anhaltend starkes Erbrechen, Krampfanfall, zunehmende Kopfschmerzen, verändertes Verhalten).

Bei Kindern mit sehr niedrigem Risiko erspart PECARN als validiertes Werkzeug das cCT durch eine strukturierte klinische Einschätzung. Röntgen und CT bleiben dann aus, und die Eltern erhalten klare Beobachtungsregeln.